• Imprimeix

Estimulants de l'eritropoesi en pacients amb anèmia

 

  • L'anèmia associada a la malaltia renal crònica és una complicació freqüent d'aquesta malaltia.
  • El tractament de l'anèmia amb agents estimulants de l'eritropoesi millora els símptomes de l'anèmia i els resultats clínics relacionats.
  • No obstant això, els nivells alts d'hemoglobina en pacients amb malaltia renal crònica tractats amb agents estimulants de l'eritropoesi s'associen a major comorbiditat i mortalitat que els nivells baixos. 
    • El tractament de l'anèmia amb agents estimulants de l'eritropoesi requereix d'una valoració individual del pacient tenint en compte els beneficis i els potencials riscos i les comorbiditats.

Nota: Aquesta fitxa és una recomanació per a l'ajuda a la presa de decisions en l'atenció sanitària. No és de compliment obligat ni substitueix el judici clínic del personal sanitari. 


En pacients amb anèmia per malaltia renal crònica (estadis III-V no en diàlisi) i nivells d'hemoglobina ≥11 g/dl, no s'hauria d'iniciar tractament amb agents estimulants de l'eritropoiesi.

Segons l'estudi EPIRCE, un ampli estudi epidemiològic de base poblacional, el 6,8% de la població espanyola adulta presenta malaltia renal crònica (MRC) estadis III, IV i V de l'NKF KDOQI1 (correspon a un grau de malaltia renal moderat, greu i terminal, respectivament) i entre la població major de 65 anys arriba fins al 23,7%.

L'anèmia, definida per uns valors d'Hb <11,5 g/dl en dones adultes i <13,5 g/dl en homes adults (<12 g/dl en homes amb edat >70 anys), és una complicació freqüent en aquesta patologia, amb una prevalença estimada de fins al 12% en alguns estudis. A Catalunya, en un estudi recent en pacients amb MRC estadis III-V no en diàlisi atesos a les consultes externes de serveis de nefrologia, la prevalença d'anèmia ha estat del 58,5%, i d'aquests només el 14,9% tenen xifres d'hemoglobina inferiors a 11g/dl. L'anèmia associada a l'MRC pot aparèixer en les etapes inicials de la malaltia renal i empitjorar a mesura que els ronyons perden la seva capacitat de produir eritropoetina (EPO). L'EPO és una hormona endògena que actua com a principal regulador de l'eritropoesi (producció de glòbuls vermells) i s'estimula en resposta als canvis en l'oxigenació del teixit (hipòxia). També s'han implicat altres factors com la deficiència de ferro, l'hemòlisi i els que dificulten la resposta a l'EPO (com ara els processos inflamatoris o infecciosos intercurrents, malalties malignes o autoimmunes, etc.). La presència d'anèmia en pacients amb MRC s'associa a una pitjor qualitat de vida i uns resultats clínics desfavorables (augment dels ingressos hospitalaris, dels esdeveniments cardiovasculars i de la mortalitat).

El tractament de l'anèmia en el malalt amb MRC implica, en primer lloc, la identificació i el tractament de les causes corregibles de l'anèmia, entre les quals destaquen els suplements de ferro. Si l'estat dels dipòsits fèrrics és correcte cal considerar la derivació a la consulta de nefrologia per valorar la conveniència d'iniciar altres tractaments. Els agents estimuladors de l'eritropoesi (AEE) són un grup de fàrmacs produïts mitjançant biotecnologia capaços d'estimular directament o indirectament el procés de l'eritropoesi cosa que permet una milloria de l'anèmia (augment dels nivells d'hemoglobina). Els beneficis potencials associats a aquest tractament són nombrosos, incloent-hi la reducció dels requeriments de transfusió, amb la qual cosa s‘evitaria el risc de sensibilització enfront d'un futur transplantament, la sobrecàrrega de ferro, el contagi de malalties per via sanguínia i reaccions transfusionals, a més d'una millora dels símptomes i dels resultats clínics relacionats amb l'anèmia. D'altra banda, els potencials riscos associats són un empitjorament de la hipertensió existent i aparició de fenòmens trombòtics (infart de miocardi, accident cerebrovascular, embolisme pulmonar, trombosi en l'accés vascular), entre d'altres.

La decisió d'iniciar tractament amb AEE requereix d'una valoració individualitzada dels beneficis de reduir les transfusions sanguínies i millorar els símptomes de l'anèmia i els potencials riscos associats en funció de la presència de comorbiditats, el pronòstic del pacient o altres antecedents o factors de risc (per exemple, pacients amb un càncer actiu, història prèvia d'un càncer o amb factors de risc o antecedents d'ictus).

El nivell d'hemoglobina a partir del qual s'hauria d'iniciar el tractament amb AEE en els pacients amb MRC i símptomes atribuïbles a l'anèmia, una vegada fet el diagnòstic i descartades totes les altres causes corregibles d'anèmia, és un tema controvertit, degut sobretot, a la gran heterogeneïtat clínica existent en els assaigs clínics realitzats que fa difícil interpretar els seus resultats.

Una recent revisió sistemàtica amb metanàlisi de 27 estudis (10.452 pacients) mostra que nivells d'Hb més elevats en pacients amb MRC tractats amb AEE s'associen a un risc significativament major d'ictus, hipertensió i trombosi de l'accés vascular, i una tendència cap a un augment del risc de mortalitat, esdeveniments cardiovasculars greus o progressió cap a malaltia renal terminal, en comparació de nivells més baixos. D'altra banda, una altra revisió recent suggereix que la millora en la qualitat de vida en pacients amb MRC que no estan en diàlisi s'obté dins el rang de 10 a 12 g/dl (100–120 g/l) d'Hb.

L'any 2013 un total de 29.408 persones han seguit un tractament amb AEE, corresponent a gairebé 4 persones per 1.000 habitants. El consum d'aquests fàrmacs en els darrers quatre anys ha seguit una tendència lleugerament decreixent, amb una disminució mitjana anual de l'1,8%. Les diferències territorials en el consum d'AEE són moderades (coeficient de variació entre àrees territorials d'influència del 21,9%). La despesa pública total per AEE l'any 2013 ha estat de 25.535.878 €, que correspon a una despesa mitjana anual per consumidor de 870 euros. Actualment, els sistemes d'informació disponibles no permeten estimar l'impacte per a la població d'interès: pacients amb anèmia per MRC (estadis III-V no en diàlisi) i nivells d'hemoglobina ≥11 g/dl.

En conclusió, no hi ha una evidència clara que l'augment actiu de l'Hb a valors dins la normalitat aporti beneficis demostrables en aquests pacients, i sí potencials riscos. Això és particularment clar en els pacients amb diabetis. Per tot això, i reconeixent la incertesa que roman encara sobre la indicació dels AEE, la recent guia britànica del NICE (actualitzada al 2011) no recomana iniciar tractament de l'anèmia amb AEE en pacients sense símptomes atribuïbles a l'anèmia i amb nivells d'Hb ≥11 g/dl.

1. National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-K/DOQI)

Centre Cochrane Iberoamericà – Comissió MAPAC (Millora de l'Adequació de la Pràctica Assistencial i Clínica), Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Podeu fer-nos comentaris o suggeriments sobre les recomanacions Essencial.

Formulari 
Data d'actualització:  16.06.2014