• Imprimeix

Antibiòtics en otitis mitjana aguda en infants

 

  • L'otitis mitjana aguda és el tercer diagnòstic més freqüent a una consulta pediàtrica d'atenció primària, després del refredat comú i la revisió periòdica de salut. 
  • Per al tractament de l'otitis mitjana aguda, la indicació sistemàtica d'antibiòtics és la pràctica clínica més extensa al nostre medi. 
  • La major part d'otitis mitjanes agudes es resolen espontàniament sense tractament antibiòtic, i només cal adoptar mesures simptomàtiques contra el dolor i la febre.
  • Per aquest motiu, els antibiòtics no s'haurien d'utilitzar de forma rutinària en el tractament de l'otitis mitjana aguda.

Nota: Aquesta fitxa és una recomanació per a l'ajuda a la presa de decisions en l'atenció sanitària. No és de compliment obligat ni substitueix el judici clínic del personal sanitari. 


 

L'otitis mitjana aguda no ha de tractar-se sistemàticament amb antibiòtics. En nens majors de 2 anys amb clínica lleu i sense factors de risc, s'ha d'adoptar inicialment una conducta expectant.

L'otitis mitjana aguda és un diagnòstic molt freqüent a les consultes pediàtriques, si bé està sobredimensionat atès que es fonamenta en la valoració d'una clínica sovint inespecífica i d'unes troballes otoscòpiques que freqüentment són de difícil interpretació. L'impacte social i econòmic de la malaltia és enorme en nombre de visites, controls, prescripció d'antibiòtics i indicacions quirúrgiques no sempre justificades com ara l'adenoidectomia.

La indicació sistemàtica d'antibiòtics per al tractament de l'otitis mitjana aguda ha disminuït en els darrers anys, però continua essent una pràctica clínica molt freqüent. Tot i que és una infecció bacteriana fonamentalment deguda a pneumococ i Haemophilus influenzae no tipificable (el paper dels virus com a agents coinfectants o predisponents és indiscutible, però no està clar com a agents etiològics primaris), diversos metanàlisis han coincidit a concloure que la major part d'episodis es resolen espontàniament sense tractament específic. Tot i que amb la utilització d'antibiòtics hi ha una modesta però significativa reducció del període simptomàtic (dies de febre i dolor), caldria tractar entre vuit i disset episodis d'otitis mitjana aguda per obtenir-ne millora clínica en un. S'han qüestionat aquestes conclusions sobre la base que en alguns estudis no estan clars els criteris clínics de diferenciació entre l'otitis mitjana aguda i l'otitis mitjana amb exsudat (sense simptomatologia aguda), en la qual l'impacte clínic de la utilització d'antibiòtics és molt menor o nul. D'altra banda, en altres estudis, el diagnòstic d'otitis mitjana aguda no s'ha basat en criteris d'objectivitat de la presència d'exsudat a l'oïda mitjana (timpanometria, reflectometria acústica) sinó purament en la clínica suggestiva i les troballes otoscòpiques, molt subjectes a la interpretació de l'examinador.

No obstant això, sembla haver-hi prou evidència per considerar que la major part d'episodis es resolen espontàniament. Més dubtes hi ha sobre l'evolució a mitjà i llarg termini dels episodis no tractats, i del seu potencial d'inducció de recidives i de presència crònica d'exsudat a l'oïda mitjana, amb les seves possibles implicacions en hipoacúsia de transmissió i repercussions en l'aprenentatge. Es considera que la hipoacúsia de transmissió és una causa freqüent i sovint no diagnosticada de retard o fracàs escolar.

D'acord amb aquestes consideracions, als anys 90 als països escandinaus es va proposar una conducta inicial d'observació i no prescripció d'antibiòtics en otitis mitjana aguda, que es revisava a les 48 hores segons l'evolució. Aquesta conducta, coneguda com a “pauta holandesa” o “watchful waiting”, reconeix la necessitat d'iniciar tractament antibiòtic si als dos dies persisteix la clínica (otàlgia i/o febre). Lentament, l'“observació atenta” va anar guanyant adeptes a tot el món, i més recentment ha estat adoptada oficialment per l'Acadèmia Americana de Pediatria, que actualitza i revisa periòdicament guies de pràctica clínica basades en part en aquesta pauta. Si bé inicialment es va postular que aquesta conducta expectant coincidia amb un repunt en els casos de mastoïditis, (complicació més freqüent de l'otitis mitjana aguda, de potencial gravetat), recentment s'ha demostrat que no hi ha diferències significatives en la incidència de mastoïditis entre els llocs on s'adopta la conducta expectant i els que no. El fet que sí està clar és que els països on s'adopta majoritàriament la conducta expectant són els que tenen les taxes més baixes de resistència a antibiòtics, probablement més per un concepte estès “d'ús judiciós” dels antibiòtics en general, que per evitar l'ús d'antibiòtics en otitis mitjana aguda en particular.

Considerant que no estan del tot delimitats els factors que s'associen a una evolució favorable sense tractament, que els menors de 2 anys presenten major taxa de complicacions tant a curt com a mitjà termini, i que en els estudis de conducta expectant reportats hi ha poca presència de nens de menys de 2 anys, podríem concloure:

  • Amb l'evidència actual, l'otitis mitjana aguda no ha de ser tractada sistemàticament amb antibiòtics. 
  • El tractament s'ha de basar en tot cas en un diagnòstic que diferenciï l'otitis mitjana aguda de l'otitis mitjana amb exudat, amb una clínica aguda d'otàlgia o equivalents, més la presència de signes inflamatoris a l'otoscòpia, associats a la presència d'exsudat a l'oïda mitjana, idealment objectivada amb mitjans adequats (timpanometria/impedanciometria, reflectometria acústica), o en el seu defecte valorada més acuradament amb otoscòpia pneumàtica. 
  • En infants menors de 6 mesos, qualsevol sospita d'otitis mitjana aguda ha de ser tractada amb antibiòtics. 
  • En infants entre 6 mesos i 2 anys amb diagnòstic cert, cal tractar tots els casos amb antibiòtics, independentment de la gravetat. Si el diagnòstic és incert, només s'haurien de tractar els casos amb clínica greu (febre >39 o otàlgia important). 
  • En infants majors de 2 anys, cal tractar només els casos amb clínica greu (febre >39 i otàlgia important). 
  • Tractar sempre amb antibiòtics, durant deu dies i a qualsevol edat, tots els casos d'otitis mitjana aguda amb perforació timpànica i supuració i els casos d'infants amb factors de risc (immunodeprimits, síndrome de Down, llavi leporí/fissura palatina, antecedents d'otitis mitjana aguda de repetició, antecedents de procediments quirúrgics relacionats amb patologia de l'oïda mitjana: timpanostomia, adenoidectomia, drenatge transtimpànic). 
  • En els casos en què es decideixi conducta expectant, s'ha diniciar tractament antibiòtic si l'evolució a les 48 hores no és favorable (persistència de l'otàlgia i/o la febre).


A Catalunya, l'any 2012 es van diagnosticar aproximadament 54.000 nous casos d'otitis mitjana en pacients de 2 a 14 anys, que correspon a una taxa de 5,2 diagnòstics per 100 habitants. La taxa de nous casos diagnosticats ha crescut un 38,6% en els darrers tres anys, i ha continuat creixent durant el 2013, tot i que a un ritme inferior.

El percentatge de nous casos diagnosticats el 2012, no recurrents, als quals s'ha prescrit tractament amb antibiòtics abans de les 48 hores, és del 47,1%, que correspon aproximadament a 25.500 casos. Aquest percentatge s'ha reduït un punt respecte al 2009, i ha continuat disminuint durant el 2013. Amb tot, l'increment notable de nous diagnòstics ha fet que el nombre d'infants amb antibiòtic a les 48 hores hagi augmentat, tot i que en menor proporció que la incidència.

La variabilitat entre els EAP és molt rellevant tant en relació amb la taxa de casos diagnosticats (coeficient de variació de 48,3%) com en relació amb el percentatge d'infants que han estat tractats amb antibiòtics abans de les 48 hores (coeficient de variació del 33,6%). Respecte a aquesta darrera dada, el 10% dels centres que prescriuen menys antibiòtics abans de les 48 hores presenten percentatges inferiors al 26,5% (primer decil), valor que és de per si força elevat si tenim en compte que només caldria tractar amb antibiòtics des del primer moment els casos greus o els que afecten infants en risc.

Podeu fer-nos comentaris o suggeriments sobre les recomanacions Essencial.

Formulari 
Data d'actualització:  25.06.2013