• Imprimeix

Antibiòtics en faringitis en infants

 

  • L'origen de les faringitis pediàtriques pot ser víric o bacterià. Per tractar-les, el tractament antibiòtic només és apropiat quan l'origen és bacterià.
  • La major part de les faringitis pediàtriques són víriques i es resolen espontàniament sense tractament antibiòtic, i adoptant mesures simptomàtiques contra el dolor i la febre. En canvi, entre les faringitis bacterianes, n'hi ha un tipus (per estreptococ piogen) que representa el 15% i que es pot complicar amb una febre reumàtica.
  • No obstant això, la indicació d'antibiòtics és la pràctica clínica més estesa al nostre medi i, de fet, la faringitis aguda és la causa més freqüent d'utilització d'antibiòtics a l'edat pediàtrica.
  • Malgrat que la diferenciació clínica entre faringitis vírica i bacteriana és difícil, cal assegurar-se que l'origen de la faringitis és bacterià per a la utilització d'antibiòtics.

Nota: Aquesta fitxa és una recomanació per a l'ajuda a la presa de decisions en l'atenció sanitària. No és de compliment obligat ni substitueix el judici clínic del personal sanitari. 


 

No s'hauria d'instaurar tractament antibiòtic de la faringitis a pediatria sense la sospita i confirmació subsegüent de la seva etiologia bacteriana.

La faringitis aguda és un dels diagnòstics pediàtrics més freqüents, si bé està sobreutilitzat, atès que molts cops es presenta en el context d'un quadre catarral o gripal, i en lloc de diagnosticar refredat o grip es diagnostica “faringitis”. És la causa més freqüent d'ús d'antibiòtics en edat pediàtrica.

Quan s'examina un nen amb faringitis aguda, cal valorar acuradament els aspectes clínics i epidemiològics abans de prendre una decisió terapèutica. S'han proposat diverses escales de predicció clínica de l'etiologia de la faringitis (validades en pediatria: Centor i McIsaac), però cap d'elles ha mostrat suficient sensibilitat/especificitat, especialment quan la faringitis és suggestiva d'etiologia estreptocòccica.

Si la valoració dels aspectes clínics i epidemiològics és suggestiva d'etiologia viral (nen de menys de 18 mesos encara que estigui escolaritzat, nen de menys de 2 anys si no està escolaritzat, quadre catarral associat amb tos, rinitis o ranera, presència de vesícules o aftes a l'orofaringe, diarrea), i tenint present l'escassa incidència actual de febre reumàtica (FR) al nostre medi, no està justificada la instauració de tractament antibiòtic. D'altra banda, la valoració d'una alta probabilitat clínica i/o epidemiològica de faringitis estreptocòccica té molts falsos positius (>50%), fins i tot feta per pediatres experimentats. En conseqüència, caldria la confirmació de l'etiologia bacteriana, amb l'objectiu de reduir sensiblement l'ús innecessari d'antibiòtics, amb les seves implicacions de cost econòmic, possibilitat d'efectes adversos i inducció de resistències.

Pel que fa a la utilització d'eines diagnòstiques (test de diagnòstic ràpid –TDR–, o cultiu del frotis faringi) s'ha de tenir en compte la seva sensibilitat i especificitat. De fet, la seva utilització indiscriminada davant qualsevol procés de faringodínia/hiperèmia faríngia, majoritàriament de causa viral (valoració clínica pre-test amb falsos negatius només del 20%, molts d'ells probables portadors) no és d'utilitat.

Els TDR han estat discutits des del punt de vista de la sensibilitat. Inicialment ja foren molt específics, però amb sensibilitat pobra, el que obligava en casos negatius amb clínica suggestiva d'infecció estreptocòccica a fer un cultiu concomitant. Els TDR moderns, basats en immunocromatografia, mantenen la seva elevada especificitat, sense falsos positius, i presenten sensibilitats elevades, superiors al 90%, semblants a les obtingudes per cultiu, que permeten obviar la pràctica concomitant d'aquest en els casos negatius en zones de baixa prevalença d'FR, com és el nostre medi. L'American Academy of Pediatrics recomana no fer cultiu dels casos negatius si s'utilitzen aquestes tècniques, si bé en moltes guies de pràctica clínica es manté la recomanació clàssica. L'obtenció d'una sensibilitat alta no depèn només de la utilització d'una tècnica immunocromatogràfica, sinó també d'una correcta metodologia en la recollida de la mostra: fregar enèrgicament amb l'escovilló les dues superfícies amigdalars i la paret posterior de la faringe, procurant no tocar llengua, dents, ni mucosa bucal.

Ni el TDR ni el cultiu poden diferenciar entre pacients amb una infecció estreptocòccica real (definida com la resposta serològica a antígens estreptocòccics com l'estreptolisina O) i pacients portadors d'estreptococ a la faringe (que no generen resposta serològica) i que tinguin una faringitis viral intercurrent. En canvi, el cultiu sí que diferencia entre estreptococ del grup A i altres estreptococs betahemolítics (grups C i G), no detectats pels TDR, però d'escassa repercussió clínica i nul potencial reumatogen.

La utilització de TDR s'ha mostrat d'utilitat, fins i tot utilitzant criteris poc estrictes d'inclusió per a la seva pràctica. Els TDR són actualment més econòmics que el cultiu del frotis faringi i, a més, en cas de resultat positiu ofereixen una immediatesa diagnòstica (màxim de 5 minuts, quan el cultiu tarda un mínim de 48 hores) que permet reduir la disseminació de l'estreptococ.

En qualsevol cas, cal confirmar l'etiologia bacteriana de la faringitis pediàtrica abans d'instaurar tractament antibiòtic.

Podeu fer-nos comentaris o suggeriments sobre les recomanacions Essencial.

 
Data d'actualització:  17.01.2014