• Imprimeix

PSA en el cribratge del càncer de pròstata

 

La determinació del PSA és apropiada en homes amb un risc per damunt del risc poblacional (antecedents familiars), davant d'una exploració sospitosa i en el seguiment del càncer de pròstata.  

  • A Catalunya 1 de cada 6 homes podria desenvolupar un càncer de pròstata al llarg de la seva vida. No obstant això, la mortalitat per aquest tipus de tumor se situa en un percentatge lleugerament inferior al 3% de les persones afectades. 
  • Un nivell elevat de concentració en sang de la proteïna PSA pot ser un indicador d'alerta sobre el risc de tenir un tumor prostàtic. L'estimació del nivell de concentració del PSA s'obté mitjançant una prova diagnòstica de laboratori. 
  • El nombre de complicacions i efectes adversos sobre la qualitat de vida dels pacients, en relació amb els beneficis que aquest prova pot ocasionar, ha fet que la majoria de les societats científiques i professionals no recolzin la seva utilització a nivell poblacional, fora dels casos específics de persones que presenten un risc més elevat (antecedents familiars, davant símptomes o signes, o com a seguiment de pacients que ja hagin patit aquest tumor). 
  • Per aquests motius es recomana no utilitzar la prova de determinació del PSA en sang com a mètode de cribratge poblacional per detectar precoçment el càncer de pròstata en no aportar beneficis en termes de reducció de la mortalitat. 
  • En qualsevol cas, a causa dels possibles beneficis i perjudicis associats a aquesta prova, la seva realització sempre s'hauria de dur a terme després d'informar-ne al pacient de manera exhaustiva i detallada.

Nota: Aquesta fitxa és una recomanació per a l'ajuda a la presa de decisions en l'atenció sanitària. No és de compliment obligat ni substitueix el judici clínic del personal sanitari. 


 

La determinació del PSA com a cribratge poblacional de càncer de pròstata no s’hauria de realitzar en no aportar beneficis en termes de reducció de mortalitat.

El principi en què es fonamenten les proves de cribratge del càncer rau en el fet que una detecció precoç (estadis molt primerencs de càncer) suposa un millor pronòstic en possibilitar un tractament més efectiu. El cribratge pot fer-se a nivell poblacional a través d'un programa formal i organitzat (els individus elegibles són invitats a participar, els criteris d'inclusió i la periodicitat de la prova de cribratge estan clarament establerts, la gestió i intervenció si es detecta malaltia estan ben definides, es realitzen els processos de seguiment i garantia de qualitat i avaluació) o pot ser cribratge oportunista que es realitza aprofitant la visita de la persona que va al metge per una altra raó.

A Catalunya, en el període 2003-2007, el càncer de pròstata va suposar 4.258 casos incidents (nous casos) anuals, essent el càncer més freqüent en homes (21,3%). Les causes d'aquest càncer són mal conegudes; el factor de risc més important és l'edat i en un nombre petit de casos (5-10%) hi ha història familiar. Es pot dir que 1 de cada 6 homes desenvoluparà un càncer de pròstata al llarg de la vida. Per contrast amb la incidència, la mortalitat anual està en 803 casos, la qual cosa representa un 8,2% de la mortalitat anual per càncer. Això es tradueix en el fet que la major part de casos de càncer de pròstata tenen un bon pronòstic, essent el risc de mortalitat al llarg de la vida inferior al 3%, la qual cosa vol dir que la major part de persones afectades moriran “amb” càncer de pròstata (però per altres causes) i “no de” càncer de pròstata.

El cribratge del càncer de pròstata mitjançant la determinació en sang del PSA (prostate specific antigen o antigen específic de la pròstata) ha estat discutit des dels seus inicis en diferents estudis que han examinat la seva efectivitat en la reducció de la mortalitat per càncer de pròstata i la mortalitat per qualsevol causa. La revisió i metanàlisi més recent de la Col·laboració Cochrane (2013) inclou cinc assaig clínics comparatius i aleatoritzats, amb més de 341.342 homes participants (de 40 a 80 anys) i distribuïts en dos grups: amb intervenció (cribratge mitjançant determinació de PSA amb/sense tacte rectal) o sense. Els resultats de la metanàlisi no mostren diferències estadísticament significatives entre els dos grups, tant pel que fa a la mortalitat per càncer de pròstata com per qualsevol causa. Amb tot, els dos assaigs clínics més recents (l'americà PLCO i l'europeu ERSPC), inclosos en la metanàlisi, han mostrat resultats contradictoris. L'estudi europeu mostra una reducció en mortalitat específica per càncer de pròstata: una reducció del 21% en homes entre 55 i 69 anys, la qual cosa suposa que per tal de prevenir una mort per càncer de pròstata al llarg d'onze anys de seguiment, s'ha de convidar a participar a 1.055 homes i s'han d'haver detectat 37 càncers. L'estudi americà no mostrava beneficis en mortalitat específica. En cap d'aquests s'observava reducció de la mortalitat per qualsevol causa. Les diferències entre aquests dos grans assajos podrien explicar-se per aspectes de grandària, estratègies de cribratge, contaminació del grup control o per l'homogeneïtat de les terapèutiques aplicades.

Sobre la base dels resultats d'aquests dos grans assajos clínics, la majoria (per no dir totes) de les societats científiques urològiques consideren inapropiada la pràctica corrent de cribratge massiu de càncer de pròstata. Un any abans de la revisió Cochrane, la US Preventive Services Task Force havia també recomanat en contra del cribratge de càncer de pròstata basat en el PSA. Aquesta recomanació aplicava a tota la població masculina independentment de l'edat i excloïa específicament la utilització del PSA com a prova de seguiment o vigilància després del diagnòstic o tractament del càncer de pròstata.

Els danys associats al cribratge del càncer de pròstata poden ser menors o majors. Entre els primers, a part de l'ansietat, hi ha les complicacions de la biòpsia prostàtica subsegüent. Val a dir que en el 70% dels homes amb valors positius del PSA (en general quan és ≥4 ng/ml), la biòpsia és negativa (falsos positius), però resten exposats als efectes adversos de la biòpsia prostàtica: la hematúria (14-20%), l'hematospèrmia (38-50%), el dolor (8%) i la febre (4%). Efectes adversos greus (retenció urinària, infeccions, septicèmia) que requereixin hospitalització estan presents en el 0,5-1% dels casos. Perjudicis majors resulten del sobrediagnòstic (que arriba fins al 50% en l'estudi europeu i entre el 17-30% en l'estudi americà) resultant de la detecció de càncers indolents que no arribarien a donar simptomatologia i del sobretractament (cirurgia amb diferents tipus d'intervencions i/o radioteràpia també de diferents menes). La infecció, el sagnat que pot requerir transfusió, la disfunció erèctil (40-80%) i la incontinència urinària (5-25% dels pacients) són complicacions de la cirurgia, però la radioteràpia també en té les seves com la toxicitat sobre els òrgans de veïnat o la cistitis i la rectitis (5-10%).

Tot això es podria expressar de forma més entenedora de la manera següent: de cada 1.410 homes que participen regularment en un programa de cribratge de càncer de pròstata, hi hauria 1 mort menys per càncer de pròstata per comparació a un grup d'homes que no participessin en un programa com aquest. D'aquests 1.410 participants, n'hi hauria 48 que serien tractats innecessàriament amb les potencials conseqüències referides. No cal dir, com s'ha referit anteriorment, que la mortalitat per qualsevol causa no es veu afectada.

L'any 2012 aproximadament 321.090 homes de 15 anys o més es van realitzar la determinació en sang del PSA a Catalunya, segons una estimació a partir de dades del SISAP de l'ICS . Més de la meitat de les determinacions (62,8%) s'han fet en individus sense patologia prostàtica ni antecedents de càncer de pròstata registrats a la història clínica. La prevalença de determinació de PSA en aquest grup (homes majors de 14 anys sense patologia) és del 6,5%, però creix fins l’11,6% entre els homes de 40 anys o més. El grup d’edat amb més prevalença és el de 65 a 74 anys, en el que un de cada quatre homes sense patologia prostàtica es va realitzar una determinació de PSA en el darrer any.

El nombre total de determinacions en sang del PSA s'han mantingut estable durant els darrers quatre anys, això no obstant les determinacions en pacients sense patologia prostàtica han disminuït un 18,1%, mentre que les fetes a pacients amb patologia prostàtica s'han incrementat un 66,0%.

La prevalença de determinació del PSA en pacients sense patologia prostàtica de 40 anys o més presenta una variabilitat moderada entre equips d'atenció primària (EAP). El 25% dels EAP amb menys prevalença se situen per sota del 8,9%, mentre que el 25% amb valors més elevats se situen per sobre del 14,1%.

Es considera adequada la realització de la determinació del PSA a un percentatge de població sense patologia prostàtica ni antecedents de càncer de pròstata quan hi ha factors genètics (mutacions BCRA) i/o antecedents familiars (com pot ser l'antecedent d'un pare o germà amb càncer de pròstata abans dels 60 anys o dos càncers de pròstata en la mateixa línia familiar) que poden predisposar (risc augmentat) a patir un càncer de pròstata. Aquests individus haurien de conèixer el seu risc (elevat), així com la història natural del càncer de pròstata i els possibles beneficis i conseqüències adverses del cribratge.

Tanmateix, la disminució de la variabilitat territorial no justificada suposa un estalvi de fins a 65.000 proves anuals, que reduiria notablement el nombre de falsos positius i d’efectes adversos lleus o greus relacionats amb el cribratge de càncer de pròstata.

Qualsevol plantejament de realitzar una determinació del PSA s'ha de fer després de sospesar una informació completa. Homes amb una esperança de vida inferior a 10-15 anys ha de ser informats que el cribratge de càncer de pròstata molt difícilment aportarà benefici. El fet de demanar rutinàriament la determinació del PSA dins d'una bateria d'altres proves analítiques en sang sense coneixement del pacient no és una pràctica acceptable. Fora de les situacions referides, no es pot recomanar el cribratge (poblacional o oportunista) del càncer de pròstata amb PSA en no mostrar beneficis clars en termes de mortalitat. 

Podeu fer-nos comentaris o suggeriments sobre les recomanacions Essencial.

Formulari 
Data d'actualització:  07.05.2013